Los servicios de salud y su descentralización

La descentralización de los servicios es una necesidad urgente en nuestro país, pero al parecer ha tenido que surgir el tratamiento de este tema, no a raíz de la agenda nacional, sino más bien de las exigencias de organismos internacio-nales. Al Estado peruano -centralista en extremo- tuvo que llegarle esta exigencia, para que con criterio vertical plantee descentralizar los servicios básicos, aún cuando a lo largo del siglo XX no se caracterizó por siquiera facilitar la toma de decisiones en el nivel local.

En este cuadro se inscribe el proyecto de ley de municipalización de los servicios de salud remitido a fines del año pasado por el Gobierno al Congreso. En principio señalaremos que el panorama de la salud en el Perú se caracteriza por deficientes servicios de salud, hábitos de salud diferenciados según patrones económicos y culturales y desventajosa accesibilidad física y económica para un alto porcentaje de la población, entre otros aspectos.

En cuanto a la oferta de servicios de salud, en el país hay un abanico de ofertantes, a los cuales acceden los usuarios en función a determinados factores. Por ejemplo, muchos asalariados dependientes residentes en zonas urbanas se atienden en los establecimientos de instituciones como Essalud, clínicas particulares o consul-torios, mientras que la población de menores ingresos y residentes en zonas alejadas y rurales se atienden en postas de salud y/o acuden a la medicina tradicional. Sin embargo, en términos generales, los indicadores básicos siempre han sido deficientes o están por debajo de los promedios latinoameri-canos; lo cual obviamente se agrava en los sectores marginales.

Respecto a la transferencia de los servicios de salud, debemos reconocer la importancia que tienen los servicios de salud del Estado a través de las postas y centros de salud en zonas donde, además de lidiar con la lejanía a centros mayores y con la desconfianza de la población, se debe compatibilizar también con usos y costumbres arraigados.

La transferencia de estos servicios viene desarrollándose, en la medida que la población participa y asume responsa-bilidades en la administración y fiscaliza-ción de la atención, administración y gestión de la salud. La participación y administración compartida con los usuarios es un paso importante, tanto en un proceso de transferencia, como en la descentralización del servicio. La participación de la población, entonces, es esencial, pero debemos considerar que no debe dejarse de lado al gobierno local, que tiene la responsabilidad de liderar el desarrollo, a nivel distrital o provincial, según corresponda.

No obstante, no debemos perder de vista que los escasos recursos munici-pales se obtienen básicamente a través de transferencias del gobierno central, y con un exiguo presupuesto poco es lo que puede hacer el gobierno local en la elevación de los niveles de salud; no por desinterés, dado que es manifiesta la cooperación de las munici-palidades en apoyo a diversas acciones del Ministerio de Salud (MINSA). Es evidente, además, que falta una mayor especialización en el tema por parte de los gobiernos locales: no poseen capacidad propositiva en cuanto a gestión de la salud, pues esta atribución la asume íntegramente el MINSA.

Debemos subrayar que existe una relación directa entre población con bajos ingresos y mayor padecimiento de enferme-dades, mientras que esta relación es inversa en el caso de la población con mayores ingresos. Este rasgo es generalizado a nivel nacional; lo cual obliga a considerar que, para lograr estándares de desarrollo aceptables, se requiere un creciente esfuerzo concertado entre diversas instituciones estatales y de la sociedad civil, entre las cuales lógicamente se encuentran las municipalidades.

Pero, ¿cuál es el grado de participación actual de los gobiernos locales en la propuesta y ejecución de políticas de salud?. En aquellos distritos y provincias piuranas que implementan Planes Estratégicos de Desarrollo, encontramos que uno de los ejes estratégicos está referido a los servicios de salud, planteándose como el objetivo central: "tener en el mediano plazo a una población saludable que cuente con servicios de salud con calidad y accesibilidad". Por otro lado, la política sectorial de salud no incluye lazos estrechos con las municipalidades, pero sí se propone desarrollar vínculos con la comunidad. Entonces, como consecuencia de este esquema, los nexos entre el MINSA y los gobiernos locales son débiles. Pese a ello, son destacables los esfuerzos conjuntos evidenciados en campañas de difusión y promoción de la salud (como, por ejemplo, en planificación familiar y prevención de enfermedades), así como en la construcción de algunas pequeñas obras de infraestructura.

Pero, aún así, quedan las siguientes preguntas: ¿las municipalidades están en capacidad de asumir un rol activo en la prestación de servicios de salud? y ¿cuánta experiencia es la que efectiva-mente poseen las municipalidades en el tema de la salud? En realidad, básicamente las municipalidades han podido ingresar al plano de la mejora de las condiciones de salubridad ejecutando obras de saneamiento, pero no tienen un papel de mayor relevancia en la temática de la salud; debido, en muchos casos, a que tradicionalmente no ha sido ni es un tema que convoque cuadros especializados en el gobierno local, ni tampoco partidas presu-puestales significativas. Siempre se ha entendido que esta cuestión es responsabilidad sectorial, y que sólo se recurre a la municipalidad cuando los fondos no son suficientes para completar una obra, o cuando es necesario hacer promoción de acciones para la mejora de la salud.

La propia Ley General de Salud (Ley 26842, del 20/7/97) no hace mención alguna a los gobiernos locales, ni al rol protagónico que les corresponde en el desarrollo. En su primera parte, se centra en enunciar los derechos y deberes de la salud individual, pero los temas: participación, descentralización o municipalización en la salud pública, están ausentes. Sin embargo, dos años después de promulgada esta ley, el Presidente de la República anunció la municipalización de los servicios de salud (28/7/99). Recién en diciembre, el Gobierno presentó al Congreso el respectivo proyecto de ley. Como antecedente sólo tenemos la ejecución del Programa de Administración Compartida a través de los Comités Locales de Administración de la Salud (CLAS), que se desarrollan desde 1994 y que constituyen una experiencia interesante de participación de la comunidad sobre el control de la calidad de los servicios.

En este período electoral, las propuestas y planes de gobierno presentados a los ciudadanos por la distintas fuerzas políticas resultan muy generales en el tema de la salud; es decir, todos proponen descentralizar la salud y ponerla al alcance de más peruanos. Este escenario ciertamente es indispensable, pero no se nos dan mayores detalles del cómo cada agrupación política haría realidad este objetivo.

Lo cierto es que tenemos una serie de inquietudes sobre el particular. Por ejemplo: ¿se debe descentralizar "de un solo golpe" o la descentralización debe ser gradual?; ¿la descentralización debe ser sólo a nivel de municipalidades distritales o debe comprender también las municipalidades provinciales?; ¿las municipalidades pagarán al personal de salud concernido, o este personal seguirá siendo pagado por el gobierno central?; ¿la población está dispuesta a participar en un esquema de administración de la salud que concerte esfuerzos institucionales múltiples, o su disposición se reduce a participar en un esquema exclusivo con el MINSA?

En fin, esperamos que en torno al proyecto de ley se desarrolle un efectivo debate, que no sea sólo una discusión de élite, sino que comprenda también, y de manera importante, a la ciudadanía, tanto para definir objetivos como para diseñar estrategias de implementación, porque al final de cuentas lo que se requiere es una respuesta concreta a la interrogante central: con la munici-palización, ¿mejorará sustancialmente la calidad y cobertura de los servicios de salud?

*Coordinador del Proyecto "Soporte Informativo para el Desarrollo Local" del CIPCA