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Descentralización
SALUD
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Introducción
Los servicios
de salud y su descentralización
La descentralización
de los servicios es una necesidad urgente en nuestro país, pero al
parecer ha tenido que surgir el tratamiento de este tema, no a raíz de la
agenda nacional, sino más bien de las exigencias de organismos internacio-nales.
Al Estado peruano -centralista en extremo- tuvo que llegarle esta
exigencia, para que con criterio vertical plantee descentralizar los
servicios básicos, aún cuando a lo largo del siglo XX no se caracterizó
por siquiera facilitar la toma de decisiones en el nivel local.
En este cuadro se inscribe
el proyecto de ley de municipalización de los servicios de salud remitido
a fines del año pasado por el Gobierno al Congreso. En principio señalaremos
que el panorama de la salud en el Perú se caracteriza por deficientes
servicios de salud, hábitos de salud diferenciados según patrones económicos
y culturales y desventajosa accesibilidad física y económica para un
alto porcentaje de la población, entre otros aspectos.
En cuanto a la oferta de servicios de
salud, en el país hay un abanico de ofertantes, a los cuales acceden los
usuarios en función a determinados factores. Por ejemplo, muchos
asalariados dependientes residentes en zonas urbanas se atienden en los
establecimientos de instituciones como Essalud, clínicas particulares o
consul-torios, mientras que la población de menores ingresos y residentes
en zonas alejadas y rurales se atienden en postas de salud y/o acuden a la
medicina tradicional. Sin embargo, en términos generales, los indicadores
básicos siempre han sido deficientes o están por debajo de los promedios
latinoameri-canos; lo cual obviamente se agrava en los sectores
marginales.
Respecto a la transferencia
de los servicios de salud, debemos reconocer la importancia que tienen los
servicios de salud del Estado a través de las postas y centros de salud
en zonas donde, además de lidiar con la lejanía a centros mayores y con
la desconfianza de la población, se debe compatibilizar también con usos
y costumbres arraigados.
La transferencia de estos
servicios viene desarrollándose, en la medida que la población participa
y asume responsa-bilidades en la administración y fiscaliza-ción de la
atención, administración y gestión de la salud. La participación y
administración compartida con los usuarios es un paso importante, tanto
en un proceso de transferencia, como en la descentralización del
servicio. La participación de la población, entonces, es esencial, pero
debemos considerar que no debe dejarse de lado al gobierno local, que
tiene la responsabilidad de liderar el desarrollo, a nivel distrital o
provincial, según corresponda.
No obstante, no debemos perder de vista que
los escasos recursos munici-pales se obtienen básicamente a través de
transferencias del gobierno central, y con un exiguo presupuesto poco es
lo que puede hacer el gobierno local en la elevación de los niveles de
salud; no por desinterés, dado que es manifiesta la cooperación de las
munici-palidades en apoyo a diversas acciones del Ministerio de Salud (MINSA).
Es evidente, además, que falta una mayor especialización en el tema por
parte de los gobiernos locales: no poseen capacidad propositiva en cuanto
a gestión de la salud, pues esta atribución la asume íntegramente el
MINSA.
Debemos subrayar que existe
una relación directa entre población con bajos ingresos y mayor
padecimiento de enferme-dades, mientras que esta relación es inversa en
el caso de la población con mayores ingresos. Este rasgo es generalizado
a nivel nacional; lo cual obliga a considerar que, para lograr estándares
de desarrollo aceptables, se requiere un creciente esfuerzo concertado
entre diversas instituciones estatales y de la sociedad civil, entre las
cuales lógicamente se encuentran las municipalidades.
Pero, ¿cuál es el grado de participación
actual de los gobiernos locales en la propuesta y ejecución de políticas
de salud?. En aquellos distritos y provincias piuranas que implementan
Planes Estratégicos de Desarrollo, encontramos que uno de los ejes estratégicos
está referido a los servicios de salud, planteándose como el objetivo
central: "tener en el mediano plazo a una población saludable que
cuente con servicios de salud con calidad y accesibilidad". Por otro
lado, la política sectorial de salud no incluye lazos estrechos con las
municipalidades, pero sí se propone desarrollar vínculos con la
comunidad. Entonces, como consecuencia de este esquema, los nexos entre el
MINSA y los gobiernos locales son débiles. Pese a ello, son destacables
los esfuerzos conjuntos evidenciados en campañas de difusión y promoción
de la salud (como, por ejemplo, en planificación familiar y prevención
de enfermedades), así como en la construcción de algunas pequeñas obras
de infraestructura.
Pero, aún así, quedan las
siguientes preguntas: ¿las municipalidades están en capacidad de asumir
un rol activo en la prestación de servicios de salud? y ¿cuánta
experiencia es la que efectiva-mente poseen las municipalidades en el tema
de la salud? En realidad, básicamente las municipalidades han podido
ingresar al plano de la mejora de las condiciones de salubridad ejecutando
obras de saneamiento, pero no tienen un papel de mayor relevancia en la
temática de la salud; debido, en muchos casos, a que tradicionalmente no
ha sido ni es un tema que convoque cuadros especializados en el gobierno
local, ni tampoco partidas presu-puestales significativas. Siempre se ha
entendido que esta cuestión es responsabilidad sectorial, y que sólo se
recurre a la municipalidad cuando los fondos no son suficientes para
completar una obra, o cuando es necesario hacer promoción de acciones
para la mejora de la salud.
La propia Ley General de Salud (Ley 26842,
del 20/7/97) no hace mención alguna a los gobiernos locales, ni al rol
protagónico que les corresponde en el desarrollo. En su primera parte, se
centra en enunciar los derechos y deberes de la salud individual, pero los
temas: participación, descentralización o municipalización en la salud
pública, están ausentes. Sin embargo, dos años después de promulgada
esta ley, el Presidente de la República anunció la municipalización de
los servicios de salud (28/7/99). Recién en diciembre, el Gobierno
presentó al Congreso el respectivo proyecto de ley. Como antecedente sólo
tenemos la ejecución del Programa de Administración Compartida a través
de los Comités Locales de Administración de la Salud (CLAS), que se
desarrollan desde 1994 y que constituyen una experiencia interesante de
participación de la comunidad sobre el control de la calidad de los
servicios.
En este período electoral,
las propuestas y planes de gobierno presentados a los ciudadanos por la
distintas fuerzas políticas resultan muy generales en el tema de la
salud; es decir, todos proponen descentralizar la salud y ponerla al
alcance de más peruanos. Este escenario ciertamente es indispensable,
pero no se nos dan mayores detalles del cómo cada agrupación política
haría realidad este objetivo.
Lo cierto es que tenemos
una serie de inquietudes sobre el particular. Por ejemplo: ¿se debe
descentralizar "de un solo golpe" o la descentralización debe
ser gradual?; ¿la descentralización debe ser sólo a nivel de
municipalidades distritales o debe comprender también las municipalidades
provinciales?; ¿las municipalidades pagarán al personal de salud
concernido, o este personal seguirá siendo pagado por el gobierno
central?; ¿la población está dispuesta a participar en un esquema de
administración de la salud que concerte esfuerzos institucionales múltiples,
o su disposición se reduce a participar en un esquema exclusivo con el
MINSA?
En fin, esperamos que en torno al proyecto
de ley se desarrolle un efectivo debate, que no sea sólo una discusión
de élite, sino que comprenda también, y de manera importante, a la
ciudadanía, tanto para definir objetivos como para diseñar estrategias
de implementación, porque al final de cuentas lo que se requiere es una
respuesta concreta a la interrogante central: con la munici-palización,
¿mejorará sustancialmente la calidad y cobertura de los servicios de
salud?
*Coordinador
del Proyecto "Soporte Informativo para el Desarrollo Local" del
CIPCA
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